Jelen tanulmány összefüggésében vizsgálja a pitvarfibrillációban szenvedő betegek körében alkalmazott rivaroxaban hatékonyságát és biztonságosságát nemzeti és nemzetközi obszervációs vizsgálatok és regiszterek adatai alapján.

A pitvarfibrilláció (PF) világviszonylatban a leggyakoribb szívritmuszavar, jelenleg eléri a járványügyi számokat. Az ischaemiás stroke a pitvarfibrilláció legsúlyosabb szövődménye, az antikoaguláns kezelést képviseli a thromboemboliás események megelőzésének sarokkövét a PF betegeknél. Az antikoaguláció ellenére a betegeknél fennáll a szív- és érrendszeri szövődmények kockázata, beleértve a szívinfarktust, egyéb kardiovaszkuláris betegségeket vagy szívhalált.

A direkt orális antikoagulánsok (DOAK) jobb előny-kockázati profillal rendelkeznek, mint a K-vitamin antagonisták. A DOAK-ok elterjedtebb használata az ischaemiás stroke csökkenését eredményezte. A rivaroxaban napi egyszeri direkt antikoaguláns, amely kedvező biztonsági profillal, hatékonyan csökkenti a stroke kockázatát. A ROCKET-AF vizsgálatban magas kockázatú populációban a rivaroxaban legalább olyan hatékonynak bizonyult, mint a warfarin a stroke, a szisztémás embólia megelőzésében és rivaroxabannal kisebb volt a halálos kimenetelű és az intracranialis vérzés kockázata. Fontos azonban megbizonyosodni arról, hogy vajon ezek a kedvező eredmények kiterjeszthetők-e a PF teljes populációjára. Az EMIR-tanulmány célja az volt, hogy felmérje a kardiovaszkuláris kockázat MACE pontszámának alakulását rivaroxabannal kezelt PF-betegeknél. Ez a spanyolországi tanulmány kimutatta, hogy a nemkívánatos események (stroke, major kardiovaszkuláris események és vérzés) kockázata rivaroxabannal antikoagulált, sok társbetegségben szenvedő idős betegeknél alacsony maradt.

Az elmúlt években számos hazai és nemzetközi tanulmány készült a rivaroxaban klinikai alkalmazásáról.  Jelen elemzés célja különböző nemzeti vagy nemzetközi valós életből származó tanulmányok közvetett összehasonlítása a rivaroxabannal antikoagulált PF-ben szenvedő betegek klinikai profiljával és kimenetelével. Ezen kívül az EMIR-vizsgálat adatainak összehasonlítása történt három másik megfigyeléses és prospektív vizsgálattal, amelyekben a betegek különböző DOAK kezelést kaptak.

Az EMIR egy beavatkozással nem járó, megfigyeléses vizsgálat volt, amelybe 18 év feletti, PF-ben szenvedő betegeket vontak be több mint 6 hónappal a felvétel előtt. A billentyűprotézissel rendelkező betegeket, illetve a reumás mitralis sztenózis eseteit kizárták a vizsgálatból. Az EMIR vizsgálatba így összesen 1433 beteget vontak be. Az átlagéletkor 74,2 év volt. A betegeket 79 spanyol központból (kórházból és magánklinikákból) vették fel, és 2,5 éven keresztül négy kontrollal (első vizsgálat, 12 és 24 hónap elteltével, valamint a tanulmány készültekor) követték nyomon. Az EMIR vizsgálatban a MACE-t (major adverz cardiovascularis esemény) a következőképpen határozták meg: nem halálos szívinfarktus, revascularisatio és kardiovaszkuláris halálozás kombinációja, progresszív szívelégtelenségből adódó halálozás és hirtelen szívhalál.

A ROCKET-AF egy kettős vak klinikai vizsgálat volt, amelyben 14 264, nem billentyűeredetű PF-ben szenvedő beteg vett részt. A megnövekedett stroke- kockázatú betegeket rivaroxaban és warfarin kezelési csoportokba randomizálták. A medián kezelési időtartam 590 nap volt, a medián követési időszak pedig 707 nap. A vizsgálatban 7131 beteget vontak be a rivaroxaban kezelésbe. A medián életkor 73 év volt, a betegek 60,3%-a férfi volt. Ez a vizsgálat volt az, amelybe a legmagasabb thromboemboliás kockázattal és a legtöbb társbetegséggel rendelkező betegeket vontak be, összehasonlítva más pivotális klinikai vizsgálattal. Mivel a rivaroxabannal kapcsolatos tapasztalatok bővültek, felírását kiterjesztették a teljes PF-populációra, beleértve a nagyobb kihívást jelentő klinikai profillal rendelkező betegekre is.

Az EMIR-tanulmányon kívül nyolc másik spanyol megfigyeléses tanulmány adatait elemezték (egy prospektív és hét retrospektív) olyan PF-ben szenvedő betegnél, akik rivaroxabant szedtek a stroke vagy szisztémás embólia megelőzésére.

• Retrospektív vizsgálatot végeztek olyan betegekkel, akiknél a rivaroxaban kezelést kezdtek 2013 májusa és 2017 februárja között két kórház kardiológiai osztályán. A kezelések átlagos időtartama 30,5 hónap volt.
• Prospektív vizsgálatban a barcelonai Vall d’ Hebron Egyetemi Kórház Vérzéscsillapító és Trombózis Osztályán 2015 januárja és 2017 szeptembere között olyan betegeket vontak be, akik már valamely DOAK-kal elkezdték a kezelést. Az átlagos követési idő 1,7 év volt.
• További retrospektív vizsgálat során minden olyan PF-ben szenvedő beteget bevontak, akiknél már elkezdték a rivaroxaban kezelést. A vizsgálat 2012 februárjától és 2016 júniusáig tartott (medián követési idő: 16,5 hónap).
• Retrospektív vizsgálat során elemezték azon PF-ben szenvedő betegeket, akik rivaroxaban kezelést kaptak a stroke megelőzésére. A vizsgált időszak 2012 júliusától 2015 decemberéig tartott, 29,7 hónap átlagos kezelési idővel.
• Egy másik retrospektív vizsgálatban tanulmányozták a rivaroxabannal kezelt PF-betegeket 2012 novembere és 2017 januárja között (a követési medián 24 hónap).
• A fentieken kívül, történt még retrospektív vizsgálat, amelybe olyan PF betegeket vontak be, akik rivaroxaban kezelést kaptak stroke és szisztémás embólia megelőzésére 2012 decembere és 2015 decembere között (átlagos követési időszak 22,7 hónap).

A XANTUS tanulmány volt az első nemzetközi, valós, prospektív, megfigyeléses tanulmány PF-ben a stroke megelőzésére rivaroxabannal kezelt betegek esetében. Ebben a vizsgálatban újonnan rivaroxaban kezelést kezdett, PF-ben szenvedő beteg vett részt. A betegeket 3 hónapos időközönként követtek 1 évig, vagy legalább 30 napig a kezelés megszakítása után (átlag kezelési idő: 329 nap).

A XANTUS vizsgálat elemzésén kívül, a rivaroxaban és más DOAK-ok eredményeinek összefüggésbe helyezése érdekében a szerzők DOAK-ot szedő, PF-ben szenvedő betegek három prospektív regiszterét is bevonták az elemzésbe (FANTASIIA [direkt oralis antikoagulánsok, n=533], GLORIA-AF [dabigatran] és ETNA-AF-Europe [edoxaban])

A FANTASIIA regiszterben ambuláns K-vitamin antagonista vagy DOAK kezelésen lévő PF-betegek antikoaguláns kezelését értékelték.
50 spanyol centrumból 2013. június 1. és 2014. október 15.  között (medián követési idő 32.4 hónap) 533 DOAC-ot szedő beteget vontak be.

A GLORIA-AF regiszterre vonatkozó program három fázisban futott. A program dabigatran hosszú távú biztonságosságát és hatékonyságát értékelte újonnan diagnosztizált PF esetén a klinikai gyakorlatban. A vizsgálat során betegeket vontak be a II. fázisból 2011 és 2014 között, átlagosan 18,0 hónapos követési idővel.

Az ETNA-AF-Europe prospektív, multicentrikus, engedélyezés utáni megfigyeléses vizsgálat, amelybe tíz európai országból vontak be edoxabannal kezelt betegeket 852 vizsgálati helyről, melynek követési ideje átlag 352 és medián 366 nap volt.

A ROCKET-AF tanulmány kivételével az összes többi vizsgálat megfigyeléses volt. Minden tanulmányt a megfelelő klinikai kutatási etikai bizottság hagyta jóvá. Minden vizsgálatban az orvosoktól és a kórelőzményből gyűjtöttek adatokat. A demográfiai adatokat, a társbetegségeket és a thromboemboliás és vérzési kockázatokat rögzítették, ha azok elérhetőek voltak.

Az EMIR-vizsgálat klinikai profilját és eredményeit összehasonlították a ROCKET-AF, XANTUS és a nyolc másik spanyol tanulmánnyal. Az EMIR-ben az átlagéletkor 74,2 év, a CHA2DS2-VASc érték pedig 3,5 volt. A ROCKET-AF vizsgálat rivaroxaban ágában az átlagéletkor 73 év és a CHADS2 3,5 volt, míg a spanyol vizsgálatokban az átlagéletkor 74,9 év és 78,4 év, a CHA2DS2-VASc pedig 3,5-4,3. Az EMIR-ben a stroke/szisztémás embólia aránya, major nemkívánatos adverz kardiovaszkuláris események, kardiovaszkuláris halálozás és súlyos vérzés értéke rendre 0,57, 1,07, 0,63 és 1,04 esemény/100 betegév volt. A ROCKET-AF-ben ezek az arányok rendre 1,7, 3,91, 1,53 és 3,6 esemény/ 100 betegév.

A spanyol vizsgálatokban a stroke és a súlyos vérzések aránya 0-1,8 és 0,22-4,2 esemény / 100 betegév volt, a XANTUS-ban a stroke, a major adverz kardiovaszkuláris események a súlyos vérzések aránya 0,7, 1,8 és 2,1 esemény/ 100 betegév volt. Annak ellenére, hogy a rivaroxabant magas thromboemboliás kockázatú idős betegeknek írták fel, a kimenetelek aránya (minden tanulmány szerint) alacsony maradt.

Összegezve a nemzeti és nemzetközi regiszterek megerősítik; annak ellenére, hogy a rivaroxabant a klinikai gyakorlatban magas thromboemboliás kockázatú és számos társbetegségben szenvedő idős betegeknek írják fel, a stroke, a MACE, a szívinfarktus, a halálozás és a súlyos vérzés aránya alacsonynak bizonyult. Ezért a rivaroxabant első vonalbeli terápiaként célszerű figyelembe venni a PF-ben szenvedő betegek átfogó kezelésében, nemcsak a thromboemboliás szövődmények, hanem a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentése érdekében is. A DOAC megfelelő dózisának használata ajánlott a maximális előny elérése érdekében.