Utolsó frissítés: 2022-03-16
Szerző: Pharmindex Online

Cikkszemlék

Csonttörések kockázata különböző orális antikoagulánsokkal kezelt, pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél

A pitvarfibrilláció (PF), valamint az osteoporosis és a csonttörések – különösen a combnyaktörés – közös kockázati tényezője az idős életkor. A K-vitamin antagonista (KVA) warfarinról, amely az egyik régebbi, de ma is gyakran alkalmazott orális antikoaguláns, már korábban is feltételezték, hogy növelheti az osteoporosissal összefüggő törések kockázatát.

Ennek a metaanalízisnek az volt a célja, hogy összehasonlítsa a DOAC (nem K-vitamin dependens orális antikoagulánsok, esetünkben az apixaban és a rivaroxaban) illetve a warfarin alkalmazása esetén a törési kockázatokat PF betegek körében. Ezért a szerzők 2021. április 19-ig szisztematikusan megvizsgálták a PubMed, az EMBASE, a Cochrane Library és a Web of Science adatbázisok erre vonatkozó tanulmányait.

A metaanalízisbe a szerzők hat vizsgálatot vontak be, amelyekben összesen 351 208 beteg vett részt és 9 424 esetben szenvedett csonttörést. Összességében elmondható, hogy a DOAC-kal kezelt PF-betegek általában alacsonyabb törési kockázatnak vannak kitéve, mint a warfarinnal kezeltek (relatív arány: 0,82, 95%-os konfidencia intervallum (CI): 0,74-0,91). Az egyes DOAC-okra vonatkozó alcsoport elemzések azt mutatják, hogy az apixaban és a rivaroxaban a warfarinhoz képest kisebb törési kockázattal jár (HR: 0,75, 95% CI: 0,60-0,92 és HR: 0,79, 95% CI: 0,71-0,88).

Az apixaban és a rivaroxaban kezelés során kisebb volt a csípő- és csigolyatörések kockázata, mint a warfarint használóknál. Ugyanakkor nem volt statisztikailag kimutatható szignifikáns különbség a felső végtagi törések kockázatában a warfarin alkalmazásához viszonyítva.

Az alcsoport-elemzések pedig azt mutatták, hogy a nőknél a DOAC-használók esetében kisebb a csonttörés kockázata, mint a warfarint használóknál. 

Áttekintés

A pitvarfibrilláció (PF) gyakori szívritmuszavar az idősek körében. A K-vitamin-antagonisták (KVA) vagy a nem-K-vitamin-dependens direkt orális antikoagulánsok (DOAC) a stroke szövődményeinek megelőzésére szolgálnak PF-ben szenvedő betegeknél. 

A KVA-k, beleértve a warfarint is, évtizedek óta hagyományos kezelési módot jelentenek a PF-ban szenvedő betegek thromboprofilaxisában. Számos tanulmány azonban arról számolt be, hogy a hosszú távú warfarin-kezelés csökkentette a csontsűrűséget (BMD) és növelte az oszteoporózisos törések kockázatát PF-ben szenvedő betegeknél. 

Továbbá azoknak a betegeknek, akiknek KVA-t írnak fel, számos étkezési korlátozást be kell tartaniuk, ami szintén a BMD csökkenéséhez vezethet. Nagyszabású populációs tanulmányok arról számoltak be, hogy az orális antikoagulánsok alkalmazása a csontritkulás és a törések fokozott kockázatával jár, az orális antikoagulánst nem szedőkhöz képest. 

Az oszteoporózisos törések az idősek körében alacsony életminőséggel, magas morbiditási és mortalitási kockázattal, valamint jelentős egészségügyi költségekkel járnak. A közelmúltban a warfarin alternatívájaként megjelenő DOAC-ok jóváhagyása megtörtént, beleértve a dabigatrant, az apixabant és a rivaroxabant. A dabigatran egy thrombin inhibitor. Az apixaban és a rivaroxaban Xa-faktor inhibitorok. A DOAC-ok legalább olyan hatékonyak, mint a warfarin a PF-ban szenvedő betegek stroke megelőzésében. 

Ezenkívül a DOAC-használathoz alacsonyabb csontritkulás-kockázat társul, mint warfarin használata esetén. 

Mindazonáltal eddig olyan PF-betegek esetén, akiknek DOAC-ot vagy warfarint írtak fel, a csonttörési kockázat különbségére vonatkozó bizonyítékok korlátozottak és ellentmondásosak voltak. A közelmúltban egy metaanalízis, amely három jelenlegi megfigyelési vizsgálatot is magában foglalt, azt mutatta, hogy a DOAC használata a warfarin használatához képest a csípőtáji törések alacsonyabb kockázatával jár. 

Egy másik metaanalízis, amely 12 randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) is magában foglal, a DOAC-használóknál a törések vonatkozásában   kisebb kockázatot mutatott, a warfarint használókhoz képest, bár a vizsgálati populációban nem csak PF-ben szenvedő betegek, hanem vénás thromboemboliában (VTE) szenvedők is szerepeltek.

A jelenlegi tanulmány azt bizonyította, hogy a DOAC-ok előnyös alternatívát jelenthetnek a warfarin helyett a magas törési kockázattal rendelkező PF betegeknél.

Eredmények

Az adatbázisban végzett keresést követően eredetileg 577 cikket azonosítottak. Ebből 143 cikket duplikáció miatt, 377 cikket pedig címük és a kivonatuk áttekintése után távolítottak el. A fennmaradó 58 cikk alkalmasságát a teljes szöveg értékelésével tovább szűrték, és végül a teljes szöveg vizsgálata után 6 olyan cikket választottak ki, amelyek megfeleltek a vételi kritériumoknak.

Az adatelemzésben szereplő 6 vizsgálat esetében a metaanalízis eredményei azt mutatták, hogy a DOAC-kal kezelt PF-betegeknél kisebb volt a törések kockázata, mint a warfarinnal kezelteknél. 

Négy tanulmány számolt be a törések kockázatáról PF-ben szenvedő betegeknél, akik DOAC-ot kaptak, szemben warfarinnal [apixaban (n=3 vizsgálat), dabigatran (n=3 vizsgálat) és rivaroxaban (n=4 vizsgálat)]. 

Az egyes DOAC-okra vonatkozó alcsoport elemzések azt mutatják, hogy az apixaban és a rivaroxaban új használóinál kisebb volt a csonttörés kockázata, mint a warfarint újonnan használóknál.

A dabigatran és a warfarin összehasonlításakor bizonyítékot találtak a törések alacsonyabb kockázatára (összesített HR: 0,87, 95% CI: 0,74–1,01, P = 0,06, I 2: 74,6%), bár a becslés nem volt statisztikailag szignifikáns. Az összes fenti eredményt véletlen-effektus modell segítségével gyűjtötték össze, mivel I 2 > 50%. 

Ezenkívül három tanulmány számolt be törési kockázatokról az egyes DOAC-ok között, és az összevont eredmények azt mutatják, hogy az egyes DOAC-ok között a töréskockázatban nincs jelentős különbség.

A bevont tanulmányok közül négy a csípőtáji törések kockázatát vizsgálta DOAC-ot és warfarint alkalmazó PF-betegeknél. Az összesített eredmény azt sugallja, hogy a DOAC-használóknál alacsonyabb a csípőtáji törések kockázata, mint a warfarint használóknál (összesített HR: 0,87, 95% CI: 0,79-0,97, P = 0,01. 

Két kiválasztott tanulmány hasonlította össze a felső csonttörések kockázatát végtagtörések DOAC és warfarin használók körében. A felső végtagi törések kockázatában nincs statisztikailag szignifikáns különbség a DOAC és a warfarin között, a felkarcsont/alkar/csukló törésének alacsonyabb kockázatát mutatták ki a rivaroxabant használóknál, mint a warfarint használóknál, de az apixaban és dabigatran esetében nem találtak szignifikáns különbséget a felkarcsont/alkar/csuklótörés kockázatára vonatkozóan.

A 2 éves törés abszolút standardizált kockázata 3,09% (95% CI: 2,85–3,33%) volt a DOAC-használók és 3,77% (95% CI: 3,37–4,19%) a warfarint használóknál. A DOAC-használók abszolút kockázata 0,68%-kal alacsonyabb, mint a warfarint használóké. 

Ez a korábbi, megfigyeléses tanulmányokon alapuló szisztematikus áttekintés és metaanalízis azt mutatta, hogy a DOAC alkalmazása a warfarin-kezeléshez képest kisebb törési kockázatot jelent PF-ban szenvedő betegeknél. 

Ezenkívül az egyes DOAC-okra vonatkozó alcsoport elemzések azt mutatják, hogy az apixaban és a rivaroxaban használói általában alacsonyabb kockázatnak vannak kitéve a csonttörések szempontjából, mint az új warfarint használók. Azonban nincs statisztikailag szignifikáns különbség az egyes DOAC-k törési kockázatai között. Érdemes megemlíteni, hogy a DOAC-használat alacsonyabb csípőtörési kockázattal jár, mint a warfarin használat alacsony fokú heterogenitással (I2: 36,8%). Ez az eredmény összhangban van egy közelmúltban végzett metaanalízissel, amely három megfigyelési vizsgálatot tartalmaz. Az összesített eredmények arra utalnak, hogy a csigolyatörések kockázata alacsonyabb a DOAC-használók körében, mint a warfarint használóknál, minimális heterogenitás mellett (I2: 0,0%).

Bár a pontos mechanizmusok nem elég tisztázottak, bizonyos bizonyítékok magyarázatot adhatnak arra, hogy miért alacsonyabb a törések kockázata a DOAC-használóknál a warfarint használókénál. A warfarin, mint K-vitamin inhibitor, megzavarhatja a γ-carboxylációt és antagonizálhatja a K-vitamin-függő folyamatokat. Nemcsak elnyomja a fehérjéket a koagulációs kaszkádban, hanem csökkenti a csontfehérjék γ-carboxylációs formáját is, beleértve az osteocalcint és a periostint, ami abnormális csont mineralizációhoz és képződéshez vezet. 

Összefoglalva, ez a való életbeli bizonyítékokon alapuló metaanalízis arra utal, hogy a DOAC használat esetén alacsonyabb a törési kockázat idősebb PF betegeknél, warfarinhoz viszonyítva. Az egyes DOAC-okra vonatkozóan csak az apixaban és a rivaroxaban mellett kisebb szignifikánsan a bármely töréssel kapcsolatos kockázat, a warfarinhoz képest. Ez a vizsgálat optimális antikoagulációs lehetőségeket biztosíthat a magas töréskockázati faktorokkal rendelkező PF betegek számára.
 

Forrás:

Xiaoping Xie, Yumeng Liu, Jiangbi Li, Feng Gu, Ke Zhang, Zhenjiang Sui, Jiting Zhang, Tiecheng Yu: Fracture risks in patients with atrial fibrillation treated with different oral anticoagulants: a meta-analysis and systematic review. Age and Ageing 2022; 51: 1–10

 
A cikk eredeti megjelenése:

Kód: PP-XAR-HU-0500-1   A dokumentum lezárásának dátuma: 2022.03.09.

Cikkszemlék

Intravitreális vaszkuláris endoteliális növekedési faktor gátlókkal végzett terápiák hatékonyságának összehasonlítása neovaszkuláris időskori makuladegeneráció kezelésében: egy metaelemzés
Rivaroxaban akut vénás thromboembolisatióban
Artériás és vénás thromboticus események prevenciója perifériás artériás betegségben alsó végtagi revaszkularizáció után a VOYAGER PAD vizsgálatban: kettős antikoaguláns/vérlemezkegátló kezelési rend összehasonlítása vérlemezkegátló terápiával
A veseműködés alakulása rivaroxabannal vagy warfarinnal kezelt, nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: populációs alapú vizsgálat az Egyesült Királyságból
A polifarmácia hatása a vérzési rizikóra vénás tromboembóliában rivaroxaban és K-vitamin antagonisták szedése esetén

FRISS VIDEÓK

Tekintse meg legfrissebb szakmai videóinkat!