Utolsó frissítés: 2022-05-10
Szerző: Pharmindex Online

Cikkszemlék

Artériás és vénás thromboticus események prevenciója perifériás artériás betegségben alsó végtagi revaszkularizáció után a VOYAGER PAD vizsgálatban: kettős antikoaguláns / vérlemezkegátló kezelési rend összehasonlítása vérlemezkegátló terápiával

A perifériás artériás betegség (PAD) egy gyakori betegség, amelynek előfordulása az öregedő népesség, illetve a kockázati tényezők (elhízás, diabetes) terjedése miatt növekszik.

Populáció alapú vizsgálatok becslése szerint a tünetmentes PAD-betegek száma háromszorosa a szimptomatikus PAD-betegekének. PAD-betegeknél a thromboticus események kockázata nagyon magas, különösen polivaszkuláris megbetegedésben és diabetesben szenvedőknél, ezért a preventív terápiának kulcsfontosságú eleme az antithromboticus kezelés.

Az atherosclerosisos betegek antithromboticus kezelési stratégiáit értékelő kutatások alátámasztották ezeknek a megközelítéseknek az előnyös hatásait és kockázatait, de ezek a kutatások főként stabil állapotú CAD-betegeket tanulmányoztak. Ezek a vizsgálatok leginkább az első eseményre és nem az események összességére koncentráltak, és nem terjedtek ki olyan szimptomatikus PAD-betegekre, akiket akut revaszkularizációs körülmények között randomizáltak. Az alsó végtagi revaszkularizáción (LER) átesett szimptomatikus PAD-betegeknél különösen magas mind a major kardiovaszkuláris események (MACE), mind a major végtagi események (MALE) kockázata. Ezeknek az eseményeknek a megelőzésére egészen a közelmúltig nem volt igazoltan hatékony antithromboticus stratégia. A VOYAGER PAD vizsgálat célja az volt, hogy ezt a hiányt pótolja.

Egy elemzés átfogó képet tett közzé a PAD-ben szenvedő betegek LER utáni vaszkuláris eseményeinek teljes terheléséről, valamint az alacsony dózisú rivaroxabannak az összes eseményre gyakorolt hatásosságára vonatkozóan. Ebben az elemzésben az összes vaszkuláris esemény 72%-a nem volt egyértelműen thromboticus jellegű, például szívelégtelenségben bekövetkezett halálozás, és az ismételt revaszkularizációs eljárások domináltak, amelyek közül sok nem volt trombózis által vezérelt.

Ez a cikk az első hosszú távú értékelést nyújtja az artériás és vénás erekben jelentkező teljes thromboticus terhelésről LER-t követően szimptomatikus PAD-betegeknél. Ez az elemzés több figyelemre méltó megállapítást tárt fel az artériás és vénás thromboticus események előfordulásával és jelentőségével kapcsolatban a tünetekkel járó PAD LER utáni klinikai lefolyása során, valamint a rivaroxaban által nyújtott hatásossági előny tekintetében.

Először is, a thromboticus terhelés és az események előfordulása a LER utáni tünetekkel járó PAD-ban magas, a betegek 14%-ánál alakult ki legalább egy artériás vagy vénás trombózisos esemény 2,5 év (median) alatt, amelynek kétharmada volt az első nem halálos kimenetelű esemény. Az első eseményen átesett betegek közel egyharmadánál kialakult egy második artériás vagy vénás trombózis. Az összes eseményt figyelembe véve 100, szimptomatikus PAD-ban szenvedő betegre számítva több mint 25 artériás vagy vénás thromboticus esemény várható 3 éven belül (26,2 esemény 3 év alatt).

Másodszor, a többváltozós modellezést követően a thromboticus kockázattal legerősebben kapcsolódó meghatározó tényezők ebben a populációban a végtagok betegségének súlyosságához és anatómiájához kapcsolódnak, ami az alsó végtagi artériás trombózisos események túlsúlya miatt várható. A korábbi LER után kialakuló trombózis gyakran összefügg a revaszkularizáció típusával, a vezeték természetével és a disztális célponttal, de a betegek klinikai jellemzői, például a cukorbetegség és a CAD kórtörténete is szignifikánsak voltak.

Harmadszor, az artériás és vénás thromboticus eseményeket többféle érben megfigyelték, bár a többségük az artériás volt, amint az egy atherosclerosisos és poszt-revaszkularizációs populációban várható volt, annak ellenére, hogy a betegek az irányelvek által javasolt terápiát (sztatinok, aszpirin, klopidogrel) kapták.

Negyedszer, a rivaroxaban csökkentette a thromboticus kockázatot, és hatása független volt a P2Y12 gátlásától és a sztatinoktól, illetve erőteljes volt mind az első, mind a későbbi eseményekre. A napi kétszer 2,5 mg rivaroxaban aszpirinnel kombinálva 23%-kal csökkentette az összes artériás és vénás thromboticus eseményt az aszpirinhez képest, és a becslések szerint 6,1 artériás és vénás thromboticus eseményt akadályoz meg 3 év alatt. Mivel a halálos kimenetelű események általában későbbiek voltak, nem első események, a kezelés megkezdése röviddel a LER után vagy akár egy nem végzetes trombózisos esemény után lehetőséget ad a jövőbeni halálesetek minimalizálására.

A revaszkularizációt követően az alsó végtagok perifériás artériás betegségében szenvedő betegek fokozott kockázatnak vannak kitéve mind a MACE, mind a MALE esetében, amilyen például a súlyos végtagischaemia és a major amputáció. Ezek a trombózisos események nem ritkák, és a terápiás stratégiát a megelőzés felé kell fordítani, nem pedig a kezelésre.

A VOYAGER PAD vizsgálat megerősítette a MACE és a MALE magas arányát az egyszeri thrombocyta-aggregáció ellenes terápiánál végzett revaszkularizációt követően, és a rivaroxaban hozzáadása körülbelül 15%-kal csökkentette ezt a kockázatot. Az elsődleges hatásossági kimenetelek (összesített ALI: akut végtagi ischaemia, vaszkuláris okok miatti major amputáció, szívinfarktus, ischaemiás stroke vagy kardiovaszkuláris okok miatti haláleset) Kaplan-Meier szerint becsült incidenciája 3 év után 17,3% volt a rivaroxabannal és 19,9% a placebóval kezelt betegeknél (HR 0.85, 95% CI 0.76 to 0.96; P =0.009), ami szintén alátámasztja az alacsony dózisú antikoaguláció és a vérlemezke-gátlás kombinációjának előnyeit. Az előny korán megnyilvánult és időben konzisztens volt. Ahogyan az várható volt, a rivaroxaban hozzáadása az aszpirinkezeléshez több vérzéses eseményt okozott, de az irreverzibilis események – ICH (intracranialis vérzés), halálos kimenetelű vérzés – gyakorisága nem emelkedett.

A VOYAGER PAD vizsgálatban a rivaroxaban aszpirinnel kombinálva csökkentette a MACE és a MALE kockázatát, azonnal csökkentve az ALI-t, függetlenül a klopidogrel használatától. Feltételezik, hogy a hatás fokozódik a trombocitafunkció és a véralvadás gátlásából eredő kombinált antitrombotikus hatás révén, de figyelembe kell venni a Xa faktor gátlásának és a COX-1 blokádnak a kevésbé jól ismert útvonalakon keresztül történő egyéb lehetséges hatásait is. A rivaroxaban alacsony dózisban jelentős mértékben gátolja az ex vivo trombinképződést. Az ATLAS ACS vizsgálatokból származó klinikai bizonyítékok arra utalnak, hogy az alacsony Xa-faktor inhibitor dózis a thrombocyta-aggregáció ellenes terápia mellett jótékony hatású. Az önmagában adott ASA és ASA plusz tienopiridin kezelést kapó, stabilizált ACS-betegeknél a rivaroxaban legalacsonyabb dózisai (napi kétszer 2,5 és 5 mg) a halálozás, az infarktus vagy a stroke kockázatának csökkenését mutatták a placebóhoz képest.

A COMPASS vizsgálatban a rivaroxaban napi kétszeri 2,5 mg-os adagját ASA-val kiegészítve vizsgálták stabil atheroscleroticus érbetegségben (krónikus CAD és/vagy PAD) szenvedő betegeknél. Az elsődleges analízis eredményei a MACE 24%-os csökkenését mutatták az ASA monoterápiával összehasonlítva, a tünetekkel járó alsó végtagi PAD-ben szenvedő COMPASS-betegeknél pedig a MACE plusz MALE 30%-os csökkenését, tovább erősítve az antitrombotikus hatás fokozásának elképzelését a ciklooxigenáz-1 (COX-1) alacsony dózisú Xa faktor inhibitorral való kombinációjával stabil atheroscleroticus érbetegségben szenvedő betegeknél, különösen azoknál, akik polivaszkuláris betegségben szenvednek.

Az atherosclerosisban szenvedő betegeknél fokozott a későbbi vénás thromboembolia kockázata, míg a VTE-ben szenvedő betegeknél nagyobb a szívinfarktus, az ischaemiás stroke vagy mindkettő kockázata. Kohorszvizsgálatok közelmúltbeli metaanalízise megerősítette, hogy az artériás események kockázata szignifikánsan magasabb a VTE-ben szenvedő betegeknél, mint a VTE-ben nem szenvedő populációnál, és a nem provokált VTE-ben szenvedő betegeknél, mint a provokált VTE-ben szenvedő betegeknél. A DVT megelőzése azért is célszerű, mert a jelentős vénás elzáródás alsó végtagi MVT (mélyvénás thrombosis) után PAD-ban szenvedő betegeknél az intermittáló claudicatio tüneteinek súlyosbodásához vezethet (úgynevezett „vénás” claudicatio).

Míg az artériás és vénás trombózisos események közötti összefüggés nem tisztázott egyértelműen, az összefüggést valószínűleg a közös patobiológia támasztja alá, amely magában foglalja az endothel diszfunkciót, a gyulladást, valamint a trombinképződés és a vérlemezke-aktiváció egyensúlyát. A hemosztatikus rendszer, amely négy integrált komponensből áll, sokféle hatást fejt ki az érrendszerre. Az ezen útvonalak közül egynél többet megcélzó stratégiák széles körű előnyökkel járhatnak azáltal, hogy átfogóbban csökkentik a trombózisos eseményeket a különböző érrendszeri területeken atherosclerosisban.

Ebben a fokozott thrombosis-kockázatú atherosclerosisos betegpopulációban a VOYAGER PAD bizonyítékot szolgáltat a kettős útvonalú gátlás széles körű és tartós előnyeiről az alacsony dózisú véralvadásgátló kezelés és az alacsony dózisú thrombocyta-aggregáció ellenes terápia kombinációjának az önmagában alkalmazott thrombocyta-aggregáció-ellenes terápiával szemben, ami mind a trombinképződést, mind a vérlemezke-aktivációt befolyásolja és az első és az azt követő artériás és vénás thromboticus események csökkenéséhez vezet.

A jövőbeli klinikai vizsgálatoknak továbbra is a holisztikus, azaz átfogó CV kimenetel értékelésre kell összpontosítaniuk, beleértve az összes artériás és vénás thromboticus eseményt, hogy lefedjék a klinikai előnyök teljes spektrumát. Az érbetegségben szenvedő pácienseink terápiájának fejlesztése megköveteli a vérzéscsillapító rendszer teljes körű figyelembevételét, és annak értékelését, hogy ez hogyan tud lokálisan kölcsönhatásba lépni a különböző vaszkuláris területeken és betegségstátuszokban. Úgy tűnik, hogy a hemosztatikus rendszer megfontolt, egynél több útvonalon történő modulálása több előnnyel jár, mint pusztán az egyik integrált komponens gátlásának fokozása.

Forrás:

Berkowitz SD, Bauersachs RM, Szarek M, Nehler MR, Debus ES, Patel MR, Anand SS, Capell WH, Hess CN, Hsia J, Leeper NJ, Brasil D, Mátyás L, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Bonaca MP. Prevention of arterial and venous thrombotic events in symptomatic peripheral arterial disease patients after lower extremity revascularization in the VOYAGER PAD trial: Dual anticoagulant/antiplatelet regimen vs antiplatelet therapy alone. J Thromb Haemost. 2022;20:1193–1205. DOI: 10.1111/jth.15673

A cikk eredeti megjelenése:

Kód: PP-XAR-HU-0535-1 A dokumentum lezárásának dátuma: 2022.04.27.

Cikkszemlék

Intravitreális vaszkuláris endoteliális növekedési faktor gátlókkal végzett terápiák hatékonyságának összehasonlítása neovaszkuláris időskori makuladegeneráció kezelésében: egy metaelemzés
Rivaroxaban akut vénás thromboembolisatióban
Artériás és vénás thromboticus események prevenciója perifériás artériás betegségben alsó végtagi revaszkularizáció után a VOYAGER PAD vizsgálatban: kettős antikoaguláns/vérlemezkegátló kezelési rend összehasonlítása vérlemezkegátló terápiával
A veseműködés alakulása rivaroxabannal vagy warfarinnal kezelt, nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: populációs alapú vizsgálat az Egyesült Királyságból
A polifarmácia hatása a vérzési rizikóra vénás tromboembóliában rivaroxaban és K-vitamin antagonisták szedése esetén

FRISS VIDEÓK

Tekintse meg legfrissebb szakmai videóinkat!